Ziekenhuizen willen narcosegassen sterk terugdringen, maar niet alle artsen doen mee

„Piet, zal ik nog wat verslapping geven?”

„Is goed.”

In de hoek van de operatiekamer van het St. Antonius in Nieuwegein trekt Larah Verhees, een anesthesiemedewerker, een ladekast open. Er staan tientallen potjes met blauwe deksels. Verhees pakt er één en trekt met een plastic spuit een witte substantie omhoog. Het is propofol, een medicijn om mensen onder narcose te brengen en houden.

Een chirurg en drie andere artsen buigen zich met scalpels over een geopende buik. Het werkterrein van Verhees is niet daar, maar boven het hoofdeinde van de patiënt. Boven het grijze haar van een zeventiger wiens aorta wordt vervangen, staat het vol met apparaten, is er een wirwar van draadjes, hangen minstens acht infuuszakken en staan verschillende monitors. Op één ervan kijkt Verhees naar een wit lijntje, dat continu in beweging is, met de waarde erbij: 39, 40, 41, 40.

Het is de hersenactiviteit van de man. Het is de verantwoordelijkheid van Verhees en Piet de Witte, anesthesioloog, om de man onder narcose te houden.

NRC vroeg de zeventig Nederlandse ziekenhuizen naar hun gebruik van narcosegassen. Meer dan vijftig gaven antwoord. Narcosegassen zijn schadelijke broeikasgassen voor het milieu, terwijl patiënten onder narcose brengen ook nagenoeg zonder schadelijke uitstoot kan, met het medicijn propofol. Het duurde lang voordat dit besef in de ziekenhuizen doordrong, maar afgelopen jaren hebben veel ziekenhuizen een inhaalslag gemaakt en doen ze de gassen steeds meer in de ban. Maar niet alle artsen en ziekenhuizen willen hun werkwijze aanpassen, of zijn overtuigd.

Alle ziekenhuizen blijken (in meer of minder mate) narcosegas sevofluraan te gebruiken dat volgens onderzoekers 508 keer zo sterk is als het gas CO₂ wat betreft klimaatopwarming. Zeker twee ziekenhuizen gebruiken sporadisch nog een ander gas, desfluraan, dat bijna 7.000 keer zo sterk is als CO₂. In de EU is wetgeving in voorbereiding om dit gas helemaal te verbieden. Zeker achttien ziekenhuizen gebruiken ook lachgas als narcosemiddel, dat is 250 keer zo sterk als CO₂.

In tegenstelling tot CO₂ blijven narcosegassen en lachgas wel een stuk korter in de atmosfeer hangen. Sevofluraan gaat volgens onderzoeken binnen enkele jaren uit de atmosfeer en desfluraan na rond de vijftien jaar, lachgas blijft meer dan honderd jaar in de lucht. CO₂ is al met al toch veel schadelijker voor de planeet dan narcosegassen, omdat er zoveel meer van wordt uitgestoten.

Een flesje propofol.

Foto Dieuwertje Bravenboer

Bijna narcosegasvrij

Een kleine groep ziekenhuizen, waaronder die van het St. Antonius in de provincie Utrecht, probeert helemaal geen narcosegassen te gebruiken. De enige groep waar het in principe een uitzondering voor maakt, zijn kinderen. Voor hen is een operatie al erg spannend, ook nog een infuus prikken (om propofol toe te dienen) vinden artsen te ingrijpend.

Het overstappen op propofol vraagt om een nieuwe werkwijze. In de operatiekamer laat anesthesioloog De Witte zien hoe makkelijk hij een narcosegas kan toedienen. „Het is een kapje op, deze knop even opendraaien, en dan slaapt-ie. We kunnen meten hoeveel narcosegas iemand uitademt en dan weten we zeker dat iemand diep onder narcose is. Je ziet hoe makkelijk het is.”

Bij propofol (geen broeikasgas, maar een middel dat via een infuus wordt toegediend) is er meer om op te letten. Zit het infuus goed, hoe zit het met de hersenactiviteit, zweet de patiënt, hoe is het met de bloeddruk en hartslag? Complexer, maar bij operaties is er constant een anesthesiemedewerker of anesthesioloog aanwezig die daarop kan letten. En er zijn ook voordelen aan het medicijn. Zo blijkt uit studies dat patiënten minder misselijk wakker worden van een operatie met propofol.

Sinds 2019 gaat het ziekenhuis in Nieuwegein bewuster om met narcosegassen (door artsen vaak ‘damp’ genoemd). „We gingen van bijna 100 procent damp, naar bijna 100 procent propofol”, zegt De Witte.

De meeste anesthesiologen waren positief, maar niet iedereen was direct overtuigd. „Ik heb collega’s afgelopen jaren helemaal gek gemaakt”, zegt De Witte. „Dan deel ik in onze appgroep bijvoorbeeld foto’s van groene Oostenrijkse bergen met een lullig spoor sneeuw van de sneeuwmachine erdoor. ‘Lekker veel damp blijven gebruiken hè’, zette ik er dan bij.”

Zelf gebruikte De Witte ook altijd narcosegassen, óók het zeer vervuilende desfluraan. „Schandalig spul is dat. Volgens de fabrikant werkt het beter bij zwaarlijvige patiënten, in de praktijk merkte ik daar weinig van. Tijdens mijn opleiding tien jaar geleden probeerde ik het probleem van gassen in het ziekenhuis waar ik destijds werkte aan te kaarten. Toen werd het nog weggelachen. Iederéén gebruikte damp.”

Lees ook: 27 kilo afval van één operatie. De zorg heeft een enorm duurzaamheidsprobleem

Ook op de Noord- en Zuidpool

Landelijk is Niek Sperna Weiland, anesthesioloog in het Amsterdam UMC en voorzitter van de werkgroep duurzaamheid van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, een grote aanjager van het gebruiken van propofol in plaats van narcosedamp. „In 2012 waren er in Nederland de eerste geluiden binnen de anesthesie over de impact van die middelen. Inmiddels hebben we steeds meer inzicht in hoe ze zich gedragen in de atmosfeer. In 2015 vonden Zwitserse onderzoekers stijgende concentraties narcosegassen op de Noord- en Zuidpool.”

Toch duurde het lang voordat de anesthesiologen echt wakker werden. Verschillende ziekenhuizen geven bijvoorbeeld aan dat ze afgelopen jaren pas met desfluraan zijn gestopt. Twee ziekenhuizen gebruiken nog isofluraan (1.800 keer zo sterk als CO₂), waarvan één zegt volgend jaar te stoppen.

Wel zeggen veruit de meeste ziekenhuizen nu meer propofol te gebruiken dan vroeger. Een kleine groep ziekenhuizen heeft het gebruik van narcosegassen helemaal weten terug te dringen tot alleen bij kinderen en eventueel nog bij ernstig zieke patiënten.

In het algemeen geldt: in hoeverre de gassen precies in de ban zijn gedaan, en bij welke operaties, hangt sterk af van de voorkeur van de vakgroep of de anesthesioloog die aan het werk is.

Zo schrijft de St. Anna Zorggroep in antwoord op vragen van NRC dat de anesthesiologen niet heel happig zijn op het meer gebruiken van propofol. „Helaas, want dit zou wel de meest duurzame oplossing zijn.” In het Albert Schweitzer ziekenhuis in Zuid-Holland „varieert het naar gelang de voorkeur van de individuele anesthesioloog, per saldo leidt dit nu nog niet tot een grote verschuiving”.

Damploze dagen

In veel ziekenhuizen proberen collega’s elkaar op creatieve manieren te overtuigen. Zo is recent in het Jeroen Bosch Ziekenhuis in Brabant een ‘damploze donderdag’ georganiseerd waarbij minder met narcosegassen wordt gewerkt. Ook het Zuyderland in Limburg praat over zo’n damploze dag. In het Meander Medisch Centrum in de provincie Utrecht zijn de gassen sterk teruggedrongen en worden „collega’s aangesproken op nodeloos gebruik”.

Maar bij sommige artsen en ziekenhuizen heerst er nog twijfel of propofol wel duurzamer is dan narcosegas. Zo schrijft de Treant zorggroep, met ziekenhuizen in Drenthe en Groningen: „Of propofol beter is dan damp, is maar zeer de vraag als je alles meeneemt (het materiaal dat nodig is om propofol te gebruiken, plastic spuiten, naalden) en ongebruikt propofol dat moet worden weggegooid.”

Dit is een spookbeeld, zegt Sperna Weiland van de vereniging van anesthesiologen. „Er zijn vergelijkende studies gedaan waarin afval is meegenomen en daaruit blijkt dat de milieuschade van propofol in orde van grootte niet te vergelijken is met die van narcosegassen.”

Anesthesioloog Piet de Witte plaatst het kapje voor het gas over zijn mond om te demonstreren hoe dat gaat. Foto Dieuwertje Bravenboer

Narcosegassen afvangen

Een andere mogelijke oplossing waar zeker vijf ziekenhuizen inmiddels voor hebben gekozen, en nog meer ziekenhuizen zich op oriënteren, is het afvangen van narcosegas met een speciaal systeem. Daarbij wordt het gas opgevangen en gebruikt als grondstof voor nieuwe narcosegassen.

Het Bravis Ziekenhuis in Brabantkoos bijvoorbeeld voor zo’n afvangsysteem en wijst in antwoord op NRC op een bericht op de site van het ziekenhuis waarin staat dat het „gestopt is met de uitstoot van narcosegassen”. Het ziekenhuis won zelfs in 2021 een prijs voor het beste duurzame zorginitiatief vanwege het ‘stoppen’ met de uitstoot van gassen. Sperna Weiland ergert zich hieraan. Het is „evident onjuist”, zegt hij, dat er geen gas meer in de lucht komt. „De Duitse fabrikant Baxter doet grote claims over het afvangen van narcosegas”, zegt Sperna Weiland. „Terwijl uit een studie blijkt dat in de praktijk maar ongeveer 25 procent van de uitstoot wordt voorkomen. Ik ben erg sceptisch over zulke technische oplossingen.”

Anesthesioloog Roland van Wandelen uit het ziekenhuis zegt dat inmiddels uit eigen onderzoek ook blijkt dat er uiteindelijk toch wat gas in de lucht komt. „Daarbij gaat het om narcosegas dat later, buiten de operatiekamer, wordt uitgeademd door de patiënt.”

Veel ziekenhuizen hebben zich afgelopen tijd georiënteerd op een afvangsysteem, maar twijfelen nu de claim van de fabrikant niet blijkt te kloppen. Sommige willen toch doorzetten, omdat ze narcosegassen niet helemaal in de ban willen doen en alle beetjes dan helpen. Zo dacht het St. Antonius ook. „Wij wilden het ook aanschaffen, maar de fabrikant zei: dat mag alleen als jullie ook al jullie damp bij ons kopen”, zegt De Witte. „Wij hebben een aanbesteding gedaan en ze waren veel duurder dan concurrenten. Toch zou ik het systeem graag hebben, ook al vangt het maar een deel af. Gewoon voor de operatiekamers die we nog doen met damp, voor kinderen bijvoorbeeld.”

Lees ook: Gezondheidsraad: de verduurzaming van de zorg schiet niet op

Niet bij kinderen

Een blond meisje van zeven jaar oud zit rechtop in bed als ze de operatiekamer wordt binnengereden. Ze heeft een gespannen glimlach op haar gezicht. Op haar schoot heeft een luipaardknuffel een haarnetje op, net als zij. Een chirurg gaat operatief een vervelende plek op haar rug verwijderen. Ze klimt zelf op het operatiebed.

„Wat een hard bed.”

„Ja, thuis ligt lekkerder he”, zegt een operatie-assistent.

De Witte stapt binnen en stelt zich voor aan het meisje.

„Héé, je weet dat je gaat slapen met een kapje hè? Heb je geoefend van te voren? Wil je ’m zelf op je neus doen? Er komt zo een vies luchtje bij.”

„Thuis hebben we alles wat er gaat gebeuren al getekend”, zegt haar moeder naast het bed tegen de arts terwijl hij het kapje op haar neus houdt. En tegen haar dochter: „Als je wakker wordt, ben ik erbij.”

„Je doet het supergoed”, zegt De Witte tegen het meisje. „De winnaar van de week. Slaap lekker.”

Anesthesioloog Piet de Witte in het St. Antonius in Nieuwegein.

Foto Dieuwertje Bravenboer

Voor kinderen is het te spannend, vinden bijna alle ziekenhuizen, om ze onder narcose te brengen met een prik. Amsterdam UMC is het enige ziekenhuis dat in principe geen uitzondering kent voor kinderen en voor hen ook propofol voor gebruikt. „Traditioneel gezien vinden we het vervelend om kinderen te prikken”, zegt Sperna Weiland. „Uit studies blijkt dat het voor de ervaring van kinderen niet echt uitmaakt, zowel een kapje als een prik kan als traumatisch worden beleefd. Wij geven de kinderen eerst een speciale plakker waardoor het prikken geen pijn doet. Als een kind in het verleden een vervelende ervaring heeft gehad met naalden, maken we natuurlijk wel een uitzondering.”

Sperna Weiland is blij om te zien dat de meeste ziekenhuizen serieus bezig zijn met het terugdringen van het gebruik van narcosegassen. Met het publiceren van internationale artikelen richt hij zich nu op het buitenland. „We zijn in Nederland eigenlijk nog best ver. Er zijn landen, ook in Europa, waar nauwelijks aandacht is voor dit probleem en ze de gassen überhaupt veel minder zuinig gebruiken. De grootste winst is nu in het buitenland te behalen.”