‘Oekraïne is niet alleen een front in militaire zin, maar ook in epidemiologische zin’

Het boerendorp Doedatsjny in Cherson heeft maandenlang onder bezetting geleefd, tot het een jaar geleden werd bevrijd. Alles wat een jaar geleden was kapotgeschoten of opgeblazen, ligt nog steeds in duigen. Elektriciteit en water stromen niet. Nu nog hebben de Russische strijdkrachten de oever aan de overkant in handen, zeven kilometer verderop. Om de paar dagen zijn er vuurgevechten te horen, vertellen inwoners. Vandaag klinken alleen elektrische grasmaaiers.

Met twee hagelwitte mobiele klinieken rijden de Oekraïense artsen en verplegers van de Alliance for Public Health naar dorpen langs de frontlinie in Oekraïne waar geen andere medische hulporganisatie meer komt. Artsen zijn hier om basiszorg te bieden, aandoeningen als hoge bloeddruk en diabetes vast te stellen en medicijnen te verstrekken. Maar ze hebben een tweede agenda: het monitoren van infectieziekten. Screenen op tuberculose, hiv en hepatitis C. De bussen staan amper stil en meteen snellen meer dan twintig dorpsbewoners toe.

„Tbc is echt een gigantisch probleem”, zegt Pavlo Smyrnov, de plaatsvervangend uitvoerend directeur van de organisatie. Hij is opgeleid als epidemioloog. „Die ziekte was al voor de oorlog het grootste probleem in Oekraïne.” Oekraïne staat met 29 andere landen op de ‘wereldwijde tuberculose-watchlist’ van de Wereldgezondheidsorganisatie. „De behoefte aan actie is nog urgenter geworden in de context van oorlog in Oekraïne”, schreef de organisatie in het Mondiaal tuberculoserapport van vorig jaar.

Minder toegang tot zorg

Door de oorlog hebben minder Oekraïners toegang tot medische zorg. De vaccinatiegraad is gedaald. „In Oekraïne meldt, vanwege de oorlog en overlevingsprioriteiten, tot 20 procent van de bevolking zich niet bij huisartsen met mogelijke symptomen van tuberculose”, zei de staatshoofdarts Ihor Koezin in maart. Desondanks werden er vorig jaar 18.510 gevallen van tbc vastgesteld in Oekraïne, een toename van 2,5 procent op een, door het vertrek van miljoenen oorlogsvluchtelingen, flink gekrompen bevolking.

Diagnostiek is lastig, zegt epidemioloog Smyrnov. In zijn mobiele klinieken moeten ze het wat betreft tbc doen met vragenlijsten, waarin ze vragen naar symptomen: aanhoudend hoesten, koorts en een gevoel van zwakheid. „Oekraïne heeft een van de hoogste niveaus van tuberculose in de samenleving wereldwijd”, zegt Smyrnov. „En ook de multi-resistente stammen xdr en mdr. Die kun je niet behandelen. Daarom heb je regelmatige screening nodig. Ieder geval dat je nu vindt, voortkomt verspreiding in de toekomst.”

Lees ook Hoe de achtergebleven bewoners van frontstad Nikopol onder constante dreiging leven

Infectieziekten in Oekraïne zijn potentieel een gevaar voor de volksgezondheid in Europa. Behalve over het binnensijpelen van geweld zijn overheden buiten Oekraïne bezorgd over de verspreiding van infectieziekten als gevolg van de oorlog. „Oekraïne is niet alleen een front in militaire zin, maar ook in epidemiologische zin”, stelt een woordvoerder van het Global Fund, de grootste geldschieter van Alliance for Public Health. De multilaterale gezondheidsorganisatie Global Fund haalde vorig jaar een recordbedrag op. Nederland verhoogde zijn bijdrage met 24 miljoen euro, naar 180 miljoen euro.

Van zorgwekkende verspreiding van tbc door toedoen van de oorlog is nog geen sprake. „De aantallen vluchtelingen uit Oekraïne die met tuberculose worden diagnosticeerd, geven tot op heden geen reden tot zorg”, laat het RIVM weten. In Nederland zijn vorig jaar twintig vluchtelingen uit Oekraïne met tbc gemeld. Veel is dat niet: er kwamen bijna negentigduizend Oekraïners naar Nederland en gewoonlijk treft het RIVM jaarlijks bij honderden mensen de ziekte aan.

Vooral kinderen en mannen

Europa wordt epidemiologisch geholpen door de Oekraïense krijgswet, die voorschrijft dat mannen van gevechtsleeftijd het land niet uit mogen. De vluchtelingenpopulatie bestaat vooral uit vrouwen, kinderen en ouderen. „In Oekraïne komt tuberculose minder vaak voor bij vrouwen en kinderen dan bij mannen”, zegt het RIVM. „Dat verklaart hoogstwaarschijnlijk waarom wij hier minder tuberculose vinden dan in Oekraïne zelf.” Nederland screent, zoals de EU ook voorschrijft, niet preventief op de aanwezigheid van tbc bij nieuwe vluchtelingen, maar alleen als daar aanleiding toe is.

epidemioloogPavlo Smyrnov Ieder geval dat je nu vindt, voortkomt verspreiding in de toekomst

De mobiele klinieken in Cherson, Charkiv en Zaporizja zijn een begin, maar zeker niet voldoende, erkent epidemioloog Smyrnov hoofdschuddend. Behalve het gebrek aan toegang tot medische zorg maken de oorlogsomstandigheden op zichzelf de bevolking kwetsbaar.

Met twee hagelwitte mobiele klinieken rijden Oekraïense artsen en verplegers naar dorpen langs de frontlinie waar geen andere medische hulporganisatie meer komt.

De WHO schat dat bijna 50 procent van de tbc-infecties in Oekraïne niet is vastgesteld, en dus niet wordt behandeld maar wel kan verspreiden. Daarnaast heeft een onbekend percentage van de bevolking ‘latente tbc’. Bij een latente infectie met de tuberculosebacterie draagt iemand wel de bacterie bij zich, maar is hij niet ziek en niet besmettelijk. Maar zodra de weerstand omlaag gaat, kan een latente infectie alsnog tot uiting komen. „Als je stress krijgt, slecht eet, ondervoed raakt, middelen zoals alcohol gebruikt, dan ontwikkelt tbc zich naar zijn actieve vorm.” Die actieve vorm, waarin een patiënt karakteristiek gaat hoesten, is besmettelijk.

Lees ook Ondanks militaire ‘patstelling’ en druk van bondgenoten peinst Zelensky niet over onderhandelen met Rusland

Reden tot stress is er tijdens de oorlog genoeg. Tel daarbij op dat door de oorlog mensen uit hun huis worden gejaagd. Veel mensen uit de buurt van de gebieden waar gevochten wordt, overwinterden opeengepakt in slecht geventileerde, onverwarmde schuilkelders. Het overkwam de 24-jarige zoon van Irina Babenko. Hij liep tbc op in de stad Cherson, vertelt ze telefonisch. „Het was zo zwaar tijdens te bezetting. Vlees heb ik al die tijd niet gezien”, vertelt ze. „Vis hebben we al die tijd niet gezien. Je gezondheid verslechtert.” In de winter na de bevrijding werd het al niet veel beter. In juni begon haar zoon ineens heel erg te hoesten. „Hij had geen koorts, alleen een verschrikkelijke hoest.”

In het ziekenhuis werd tbc al snel vastgesteld bij de man. En al woonden ze allemaal in één appartement; zijn verloofde, jongere broertje en moeder kregen het niet. „Wij hebben gelukkig een goede weerstand”, verklaart Babenko.

Vrouwen naar de dokter

Dat vrouwen in Oekraïne minder vaak tbc krijgen heeft te maken met rolverdelingen binnen de samenleving. Mannen drinken en roken vaker. Ook wordt van hen verwacht dat ze zich sterk houden. „Alleen vrouwen gaan naar de dokter” , zegt Antonina (61) naast de mobiele klinieken in Doedatsjny. Bijna iedereen in de rij voor de artsen is vrouw. Ze heeft rood geverfd haar en heldere blauwe ogen. Onder haar nagels zitten een dikke zwarte rand van het werken in de tuin. Ze probeert het te verbergen.

Het terrein van Doedatsjny is een oude kolchoz; een collectieve boerderij uit de Sovjettijd. Er worden nog steeds veel watermeloenen verbouwd, veel inwoners zijn boer. Dankzij deze geschiedenis hebben ze een doortastende veldzuster dichtbij die op hun gezondheid toeziet. „De helft van de mensen die bij de mobiele kliniek langs komt, gaat ook bij mij langs”, zegt Olena Petjach. „Wij hebben een gezonde gemeenschap. Een aantal jaar geleden waren er een paar met tbc, maar godzijdank nu niet.”

De bevolking in Doedatsny is oud. Van de vijftienhonderd mensen die er voor de oorlog waren zijn er nog 520 over. Voor kinderen geldt hier aan de rivieroever in Cherson een evacuatiebevel: een dringend verzoek te vertrekken en een verbod om in te reizen. Met de oudere bevolking komen geijkte gezondheidsproblemen: hoge bloeddruk en diabetes.

De bevolking leeft bovendien onder aanhoudende stress door beschietingen en andere oorlogsongemakken. In de rij voor de mobiele klinieken kijkt een oudere vrouw met kort, goudblond geverfd haar zenuwachtig naar boven. „Ik weet niet of het slim is hier zo te staan. Russen hebben het soms gemunt op groepen mensen”, zegt ze. Met drones houdt de vijand alles wat er aan deze kant gebeurt in de gaten. Omstanders kijken ook omhoog. Niets te zien.

Antonina vertelt over buren die hele dagen huilen, uit wanhoop omdat ze niet weten hoelang de oorlog nog zal duren. „Mensen hebben hier zoveel meegemaakt, dan zijn ze heel blij als er iemand komt en vraagt hoe het gaat”, zegt epidemioloog Pavlo Smyrnov. „Vaak helpt het al als onze artsen even met ze praten.”

Correctie (20 november 2023): in een eerdere versie van dit artikel stond dat Nederland zijn bijdrage aan het Global Fund verzevenvoudigde. Dat was onjuist. Dat is hierboven aangepast.