Zorgverzekeraars voldoen niet aan hun zorgplicht, concludeert de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Het gaat daarbij om de ‘vier grote’ van het land: Zilveren Kruis, VGZ, CZ en Menzis. Bij die laatste twee ziet de NZa zelfs dusdanige tekortkomingen dat hen een strafmaatregel is opgelegd. De exacte inhoud van de strafmaatregel is nog onbekend, die wordt bekendgemaakt als de verzekeraars niet binnen zes maanden de benodigde verbeteringen laten zien.
De zorgplicht houdt voor verzekeraars in dat zij de toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van zorg waarborgen. Gezien de huidige lange wachtlijsten komt vooral dat eerste in gevaar. De NZa onderzocht de inspanningen van de grootste verzekeraars in de regio’s waar de wachtlijsten voor ziekenhuiszorg en geestelijke gezondheidszorg het langst zijn: Twente (Menzis), West-Brabant (CZ), Drenthe (Zilveren Kruis) en Midden-Holland (VGZ). De toezichthouder deed negen maanden onderzoek en concludeerde dat de houding van zorgverzekeraars niet ‘proactief’ genoeg is – zij ondernemen te weinig actie om het zorgaanbod en de zorgbehoefte in evenwicht te houden.
Het is de eerste keer dat de NZa zorgverzekeraars een maatregel oplegt. De toezichthouder heeft onder critici in de sector het imago van een ‘tandeloze tijger’, omdat het niet daadkrachtig zou handhaven, en kreeg al vaker de kritiek niets te doen tegen de gebrekkige invulling van de zorgplicht door verzekeraars. Dat de NZa nu toch optreedt, komt volgens een woordvoerder doordat het de afgelopen jaren in meerdere onderzoeken gebreken bij de zorgverzekeraars constateerde, onder meer bij de inkoop van zorg en het sturen op wachttijden. Het huidige onderzoek is een vervolg daarvan.
Lees ook Het gevreesde ‘zorginfarct’ is er al. Wie ermee te maken krijgt? Dat is een kwestie van toeval
Verbeterpunten
Welke actie de NZa precies van de verzekeraars verwacht, kan het nog niet zeggen, omdat het onderzoek „als het ware” nog loopt, zegt de woordvoerder. Het is nu eerst aan verzekeraars met verbeterpunten te komen, na de termijn van zes maanden kan de toezichthouder zelf meer zeggen over gewenste verbeteringen. Wel staat in het persbericht dat de grootste tekortkomingen gaan om „het in beeld krijgen van de knelpunten in het aanbod, de acties die zij daarop nemen en het evalueren en bijstellen van deze acties”.
Het is ingewikkeld: we moeten de toegankelijkheid borgen en tegelijkertijd de premie betaalbaar houden
Een woordvoerder van CZ, een van de twee verzekeraars die een officiële maatregel opgelegd kreeg, zegt niet verbaasd te zijn over de uitkomst van het onderzoek. „In ons geval gaat het vooral over registratie, dat doen we onvoldoende. We sturen heus op de zorgplicht, maar leggen dat niet goed vast. Daar moeten we harder aan werken.” Maar de kritiek van de NZa gaat verder dan administratie, ziet zij ook: „We voelen de bredere teneur, dat we in z’n algemeenheid meer moeten doen aan de zorgplicht en de wachtlijsten. Daar gaan we aan werken, maar het is ingewikkeld: we moeten de toegankelijkheid borgen en tegelijkertijd de premie betaalbaar houden. Die twee opdrachten schuren.”
Vooral de wachtlijsten voor mensen met zwaardere problematiek in de ggz zijn lang, zegt de CZ-woordvoerder, wat mede komt door financiële prikkels in het huidige systeem die lichtere problematiek aantrekkelijker maakt voor zorgaanbieders. „Die prikkels moeten we omdraaien. Daar hebben we wel het ministerie [van Volksgezondheid, Welzijn en Sport] en de NZa bij nodig.” Een woordvoerder van Menzis zegt nog niet veel over de maatregel te kunnen zeggen, omdat het de inhoud nog aan het bestuderen is.
Lees ook Als ggz-patiënt wil je niet dapper zijn, je wil behandeling
Tik op de vingers
Hoe kunnen de overheid en de NZa bijdragen aan de taak van de zorgverzekeraar? Deze tik op de vingers is een eerste stap daarnaartoe, zegt gezondheidseconoom Indya Duivenbode. „Het was tot nu toe gewoon niet extreem interessant voor een zorgverzekeraar om proactief te zijn in de naleving van de zorgplicht, want er werd nooit gehandhaafd. Dat dat nu wel gebeurt, is een prikkel om er beter op te letten.”
Voor een deel moet binnen het zorglandschap ook een „cultuurverandering” plaatsvinden, volgens Duivenbode: zorgverzekeraars en zorgaanbieders moeten meer gaan samenwerken. „Dat is niet vanzelfsprekend, ze staan in contractonderhandelingen eigenlijk juist tegenover elkaar. Dat heeft voordelen, zoals kostenbesparingen, maar de stijl van die onderhandelingen is in veel gevallen gericht op winnen en niet op samenwerken.”
De betaalbaarheid van zorg is altijd een maatschappelijke discussie geweest, zegt Duivenbode, de toegankelijkheid minder. „Tot een aantal jaar geleden was de toegankelijkheid geen groot probleem. Natuurlijk waren er altijd specifieke groepen voor wie dat wel zo was, maar niet op de grote schaal van nu. Daarom heeft het nu pas urgentie en hebben zorgverzekeraars in het verleden hun organisatie er niet op ingericht.” De eerste tien jaar na de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006 ging het vooral over betaalbaarheid en in enige mate over kwaliteit, volgens Duivenbode. „Hiermee geeft de NZa eindelijk urgentie aan de toegankelijkheid, die toch al een aantal jaren onder druk staat, onder meer vanwege de huidige personeelstekorten.”
Premie omhoog?
Als de toegankelijkheid meer aandacht krijgt van verzekeraars, gaat de premie dan automatisch omhoog? Niet per se, zegt Duivenbode. Natuurlijk kost het menskracht – en dus geld – om de problemen aan te pakken. En zorg zal op een andere manier moeten worden ingekocht. „Maar op de lange termijn kan dat juist een kostenbesparing opleveren, bijvoorbeeld door investeringen te doen in digitalisering of andere innovaties die personeel kunnen besparen.”
