120.000 wachtenden op een operatie: hoe haal je dat in?

Kaily Hoofdman wijst omhoog. Op een scherm in het Rotterdamse Maasstad Ziekenhuis kan ze precies zien hoe druk het elders in de regio is. De spoedeisende hulp van het Albert Schweitzer ziekenhuis kleurt rood. „Die is dicht”, zegt Hoofdman. „Stagnatie uitstroom”, leest ze van het scherm. Dat ziekenhuis heeft zoveel moeite de patiënten van de eerste hulp het ziekenhuis in te krijgen, dat er op de spoed geen plek meer is. Ambulances met patiënten, of mensen die zelf naar het ziekenhuis rijden met een gebroken pols, moeten voorlopig naar één van de andere ziekenhuizen in de buurt.

Het IJsselland Ziekenhuis dan? „Geel”, zegt Hoofdman, een dreigende stop.

Het Franciscus Gasthuis? „Ook geel.”

Welkom in het gloednieuwe capaciteitscentrum van het Maasstad Ziekenhuis. Kaily Hoofdman is er manager acute zorg én integraal capaciteitsmanager. Hier ziet ze niet alleen hoe druk het elders is, maar ook wat er op de bijna driehonderd bedden in het eigen gebouw gebeurt. Hoeveel mensen er op de spoedeisende hulp liggen en hoe lang ze daar al liggen. En ook dat er 34 patiënten wachten op een plek in een verpleegtehuis.

Ze ziet ook wie er de komende uren nog het ziekenhuis binnenkomen: 13 geplande opnames, 20 operaties. Plus de voorspelling op basis van een algoritme. „De komende 24 uur verwachten we 35 spoedopnames”, leest Hoofdman. Het systeem wordt gevoed met data en trends uit de afgelopen jaren: meer breuken bij glad weer, meer wielerongelukken in de lente, meer buikpijn in december omdat iedereen meer dan anders consumeert, legt chirurg Jefrey Vermeulen uit. Hoofdman: „Meestal kloppen die prognoses wel.”

Het belangrijkste is dat we hier op tijd zien waar het gaat knellen, zegt ze. Op welke afdelingen het ziekenhuis dreigt vast te lopen – en waar juist nog wat ruimte is. „Sommige ziekenhuizen kiezen er bij drukte voor de spoed dicht te gooien”, zegt Hoofdman. „Wij willen hét acute centrum in de regio zijn en de spoed zo lang mogelijk openhouden.” Aan welke knoppen ze dan wel draaien, mocht het te druk worden? Internist Charlotte van Noord, die samen met Hoofdman en Vermeulen het ‘capaciteitskernteam’ vormt: „We kijken eerst of er patiënten zijn die met vervroegd ontslag kunnen. Is er thuiszorg? Of plek in een verpleeghuis of een revalidatiekliniek? We kunnen ook geplande operaties afzeggen, al is dat echt het allerlaatste redmiddel.”

Langere wachtlijsten en wachttijden

Zorg wordt schaars in Nederland. Dat was de sombere conclusie van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Ziekenhuizen kampen met wachtlijsten en meer dan 100.000 uitgestelde behandelingen, schreef NZa in oktober. En het lukt maar niet die achterstand in te halen. „Wachtlijsten en wachttijden zullen de komende jaren steeds langer worden.”

Hoe verdeel je zorg in tijden van schaarste? Hoe bepaal je welke patiënt je opereert? En wie moet wachten?

Drie medewerkers van het Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam vertellen hoe zij plannen en keuzes maken. En ook wat de keerzijde van efficiëntie is.

Kaily Hoofdman slaat de hoek om, de lange gang in die leidt naar haar eigen werkkamer. „We hebben de afgelopen maanden op 100 procent gedraaid”, vertelt ze. Alle tien operatiekamers zijn open. „Maar je haalt pas zorg in, als je méér doet dan 100 procent.” Bovendien komen de laatste tijd meer patiënten via de spoedeisende hulp binnen dan verwacht. „We weten niet precies hoe dat komt.” De wachtlijsten worden dus niet korter, zegt Hoofdman. „Die blijven stabiel hoog. We lopen de achterstand niet in.”

Nu zouden ze bijvoorbeeld alle avonden kunnen gaan opereren, zegt Hoofdman, en alle weekenden. „Dat doen we wel bij spoed, maar als je structureel gaat overwerken, als mensen dubbele shifts gaan draaien, dan houdt niemand dat lang vol.” Daarbij is structureel overwerken duur en financieel niet haalbaar voor het ziekenhuis.

Normaal gesproken verloopt de zorg in ziekenhuizen volgens een vooraf gemaakt plan. Zo rond de zomer begint het gepuzzel. Op basis van historische en demografische gegevens, zoals de populatie rondom het ziekenhuis, hun leeftijd en gezondheid, kun je berekenen hoeveel patiënten er volgend jaar een heup zullen breken, hoeveel er last krijgen van een versleten knie. Met de zorgverzekeraars worden gesprekken gevoerd, legt chirurg Vermeulen uit. „Gaan we ons dit jaar extra richten op obesitas bijvoorbeeld? Kunnen we in plaats van driehonderd, vierhonderd galblaasoperaties doen?” De OK-manager bekijkt vervolgens wat er in het schema past. Vermeulen: „Elke operatie heeft een gemiddelde duur. Een maagverkleining duurt een uur. Een pols ook een uur.”

Daarnaast wordt geïnventariseerd hoeveel lab-uitslagen bij die ingrepen horen, hoeveel mri-scans nodig zijn, en hoeveel röntgenfoto’s. „Kunnen we de mensen daarvoor vinden?”, zegt Hoofdman. „En wat kost dat dan?” Op basis van al die gegevens spreekt een ziekenhuis af hoeveel zorg het gaat leveren.

Covid veranderde alles

Toen kwam Covid in 2020, en díé patiënten stonden in geen enkel jaarplan. Niet alleen maagverkleiningen en versleten knieën werden op de lange baan geschoven, ook zorg die niet kon wachten, zoals transplantaties, werd soms uitgesteld. „Er is altijd wel een beetje rek, voor griepgolven bijvoorbeeld”, zegt Hoofdman. „En zelfs bij een heftige griep gaat er wel eens een operatiekamer dicht. Maar het vervelende van Covid was dat het ging om extreme aantallen. Het was een ziekte die niemand kende, en patiënten moesten allemaal in isolatie behandeld worden. Dat paste niet.”

Omdat avond aan avond door opereren er niet in zit en verpleegkundigen schaars zijn, probeert het Maasstad op een andere manier ruimte te winnen. Vóór Covid waren er geen dashboards, vertelt Vermeulen. Laat staan een capaciteitscentrum. Artsen liepen aan het eind van de dienst een ronde over de afdelingen met een kladblok in de hand. „Hoeveel bedden hebben jullie nog vrij? En wie gaan er straks naar huis?” Dat „kladje”, zegt hij, bood geen overzicht – er ging geld en tijd verloren. „We hadden verpleegkundigen voor driehonderd bedden. En die waren er ook als er geen patiënten in lagen. Die luxe is er niet meer.”

Internist Charlotte van Noord legt uit dat ze nu niet alleen de huidige situatie beter in beeld hebben, ze kunnen ook vooruitkijken: „Nu weten we dat het morgen druk wordt. En ook hoe het er over twee weken uitziet. Nu zien we het aankomen als het niet meer past. De druk om efficiënter te worden, is door Covid in een stroomversnelling gebracht.”

Niet van onder naar boven afwerken

Wie kan voorspellen wat er gebeurt, kan eerder ingrijpen. Maar wat doe je ondertussen met de lange lijst wachtende patiënten, hoe plan je die?

Wat in ieder geval niet kan, zegt Kaily Hoofdman, is de lijst patiënten gewoon van onder naar boven afwerken. „Spoedoperaties gaan bijvoorbeeld altijd voor.” De Federatie Medisch Specialisten heeft alle operatieve ingrepen een ‘urgentieklasse’ gegeven: ‘U1’ betekent direct opereren (hartinfarct, hersenbloeding), ‘U2’ binnen een week. Chirurg Jefrey Vermeulen: „Ieder specialisme reserveert daar operatietijd voor.”

De tijd die na aftrek van die spoedgevallen in het operatieschema overblijft, wordt in principe eerlijk over alle specialismen verdeeld, zegt Vermeulen – ongeacht de lengte van hun wachtlijsten. En als er afgeschaald wordt, moet iedereen inleveren. Hoofdman: „Je kunt niet zeggen, dan doen we vanaf nu even helemaal geen kaakchirurgie meer. Als een patiënt aan de urgentieklasse voldoet, dan komt die gewoon in het schema.”

Tot zover de papieren werkelijkheid. De praktijk laat zich nu eenmaal niet altijd in protocollen vangen. „We vinden bijvoorbeeld dat oncologie altijd door moet gaan”, zegt Hoofdman. Dat sommige tumoren volgens de richtlijnen ‘U3’ zijn, en patiënten tot zes weken kunnen wachten op een operatie, die richtlijn volgt het Maasstad niet. „Naast U1 en U2 geven wij oncologie altijd voorrang”, zegt Hoofdman. Vermeulen: „De plastisch chirurgen hebben tijdens Covid soms maandenlang niet kunnen opereren. Dat vergt goede communicatie, maar werd volledig geaccepteerd.”

En soms is een patiënt op papier ‘U4’, maar heeft die zoveel pijn dat een arts toch besluit die patiënt naar voren te schuiven. Kaily Hoofdman: „Dat is aan de specialist. Die heeft de patiënt in zijn spreekkamer gehad. Als iemand niet meer uit zijn stoel komt van de pijn, is dat niet levensbedreigend. Maar je merkt in zulke gevallen dat urgentieklasses niet altijd iets zeggen over hoe hard een operatie nodig is.” Chirurg Vermeulen noemt het voorbeeld van een patiënt met galstenen die zich drie keer op de spoedeisende hulp meldt met pijn. „Dan halen we die van de wachtlijst af, anders blijft zo’n patiënt terugkomen. Dat kost óók tijd.”

Bij het afbellen van geplande operaties werkt het net zo, zegt hij. „Ik loop de hele operatielijst af, en maak een inschatting wie er kan wachten.” De behandelend arts van die patiënt kan vervolgens bezwaar aantekenen: „Omdat die specialist bijvoorbeeld een operateur heeft geregeld die van elders komt. Of omdat er speciaal materiaal voor een ingreep is besteld. Achter iedere patiënt zit een heel traject.” Hoofdman: „Dat gaat echt op basis van vertrouwen en overleg.”

Niet alleen de OK-ruimte zelf is een factor, ook de vrije bedden in een ziekenhuis spelen een rol in de kwestie: welke patiënt mag eerst? Want voor de operatiekamer en de staf maakt het meestal niet uit of ze nu vijf keer een ingreep doen van een uur, of één lange operatie van vijf uur. Voor het ziekenhuis maakt dat wél uit: in het eerste geval moeten vijf patiënten worden opgenomen, in het andere geval gaat het om één bed. Hoofdman: „Soms zeg je dan bijvoorbeeld tegen de orthopeed: je mag niet meer dan zoveel patiënten inplannen.”

Lees ook: Ook met verwijzing krijg je in dit ziekenhuis niet zomaar de specialist te zien: ‘Mevrouw blijft erbij dat ze naar een specialist wil’

Dilemma’s

Op papier kun je het nog zo strak regelen, in tijden van krapte ontstaan er onherroepelijk dilemma’s, weten de drie betrokkenen. Zo vertelt Hoofdman dat verpleegkundigen afgelopen zomer wel eens bij haar aan de bel trokken omdat ze moe waren. Covid heeft een wissel getrokken, het harde werken, de vele patiënten die overleden. En nu, zeiden ze, wordt er wel erg veel geopereerd. „Maar dan zei de dokter vervolgens: deze patiënt is al eens afgebeld. Die kunnen we echt niet nog eens laten wachten.”

En wat nu als het benodigde bed voor die patiënt vol ligt? Hoofdman: „Soms leggen we een patiënt op een andere afdeling. Een eenvoudige chirurgische patiënt krijgt dan een bed op de afdeling cardiologie bijvoorbeeld.” De verpleegkundigen moeten schakelen, of hulp inroepen van een collega. De chirurg wat verder lopen. „Als ik die patiënt maar kan helpen, redeneert die.”

Of een traumachirurg geeft een patiënt de optie een ingreep te doen via de dagbehandeling: wel opereren, geen bed. Bij complicaties moet zo’n patiënt dan vanuit huis naar de spoedeisende hulp komen. „Je doet het om de patiënt tegemoet te komen”, zegt Kaily Hoofdman, „en nooit in gevaarlijke situaties. Maar het zijn niet altijd de meest comfortabele oplossingen.”

Het is „een beetje des Maasstads”, zeggen de drie: flexibel zijn, aanpakken. „Op de korte termijn is veel doen fijn”, zegt Hoofdman. „Maar we staan ook stil bij de vraag: wat doet dat met verpleegkundigen? We hebben best een hoog verzuim. En als je het de patiënt zou vragen: zou die dan niet liever later terugkomen als er meer tijd voor hem was?”