Ook met verwijzing krijg je in dit ziekenhuis niet zomaar de specialist te zien: „Mevrouw blijft erbij dat ze naar een specialist wil”

‘Bij de vulkaanuitbarsting bij Pompeii zijn resten teruggevonden van mensen die in hun verbazing waren blijven stilstaan. Kijkend naar de Vesuvius. Zo van: dat kan ons niet overkomen. Het is hetzelfde mechanisme als nu, met het zorginfarct.’

Bart Berden, bestuurder van het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis (ETZ), is bloedserieus als hij de reactie op een vulkaanuitbarsting in 79 na Christus vergelijkt met die op de huidige situatie in de zorg.

Het Tilburgse ziekenhuis probeert te voorkomen dat het wordt overspoeld door patiënten. Daarom hebben veel vakgroepen de afgelopen tijd besloten niet meer zomaar alle verwijzingen van huisartsen te accepteren. Want: niet iedereen hoeft door een medisch specialist te worden gezien. Ook kijkt het ziekenhuis kritischer naar welke operaties echt nodig zijn. Maar die nieuwe praktijk is wennen, voor artsen zelf, en voor patiënten. En bij enkele vakgroepen worden de wachtlijsten toch te lang, en worden mensen daardoor zieker dan nodig.

De zorgen over het zorginfarct zijn groot bij Berden. Hij ziet het „erin sluipen”. Hij hoort dat er bij collega-ziekenhuizen in de provincie soms vijf ambulances achter elkaar voor de deur van de spoedeisende hulp staan te wachten op hulp. Hij ziet de druk ook buiten ziekenhuizen, bijvoorbeeld bij verpleeginstellingen die een steeds dringender beroep doen op families: of zij hun naaste niet zelf willen verzorgen en wassen. De thuiszorg in de regio die geen oogdruppels meer wil geven bij ouderen: ze hebben geen tijd. „Het zorginfarct is net als de klimaatcrisis: we doen alsof het nog gaat gebeuren. Maar we zitten er al midden in.”

Volgens Berden zijn artsen, maar ook huisartsen en verpleeghuizen, vooral op zoek naar hoe ze de situatie terug bij het oude krijgen. Maar de druk op de zorg is zó groot, dat het alleen gaat lukken als ze het radicaal anders organiseren. Onlangs sprak hij met de KNO-artsen (keel-, neus- en oorheelkunde) af dat ze geen patiënten meer ontvangen met snurkklachten. Ook bespreekt hij met cardiologen dat mensen na een operatie niet altijd nog jaren op controle hoeven komen. „De artsen zeggen dan: ja, dan sta ik straks voor het hekje bij de tuchtrechter. En patiënten zeggen: dit is mijn jaarlijkse apk, doe mij dat niet aan.”

Het stoort hem: artsen moeten door de druk op de zorg vaker ‘nee’ verkopen in de spreekkamer. Maar zolang dat niet bekend is bij het brede publiek, zijn het de artsen zelf die steeds de frustratie van patiënten over zich heen krijgen. Hiervoor vraagt hij regelmatig aandacht in de landelijke pers. „‘Zorg wordt schaars, wen daar maar aan.’ Die boodschap durft de politiek niet aan”, zei hij dit najaar tegen Trouw in een interview.

Patiënten met eisen

„Mevrouw blijft erbij dat ze naar een specialist wil.”

Een verdieping lager dan de werkkamer van Berden, zit reumatoloog Remco Luijten, in een schemerig kantoor, voorovergebogen richting zijn computerscherm. Hij leest de zin hardop voor uit de verwijzing van een Brabantse huisarts. De verwijzing is voor een veertiger, met last van haar gewrichten. De huisarts denkt aan artrose (slijtage): de vrouw heeft overgewicht. Maar voor de begeleiding van artrose is geen reumatoloog nodig. Toch wil de patiënt graag naar het ziekenhuis.

„We zien het steeds vaker”, zegt Luijten, „dat patiënten eisen: ik wil naar een specialist.”

Hij tuurt in het dossier. De huisarts heeft al op antistoffen in het bloed getest. Eén antistof is wat verhoogd, maar niet zo hoog als je bij reuma zou verwachten. Ook wat betreft zwellingen klopt het beeld dat de huisarts omschrijft niet met reuma.

„De kans dat ik reuma ga vinden, is klein”, zegt Luijten. „Ik zou bijvoorbeeld een ergotherapeut [therapeut die mensen helpt met het kunnen doen van dagelijkse bewegingen] adviseren, die kan helpen met de klachten van de patiënt. Ik denk dat ik de huisarts kan overtuigen.”

Nieuwe werkwijze

Het is wennen voor huisartsen, en voor de reumatologen zelf. Elke dag kijkt een van de reumatologen naar alle verwijzingen van huisartsen. Het standpunt is dat ze niet meer zomaar iedereen laten komen. Ze waren er klaar mee: de wachtlijsten, maar ook de consulten waarna ze het gevoel hadden: dat was nergens voor nodig.

Nu neemt dagelijks een reumatoloog alle verwijzingen door. Is een bezoek niet nodig, dan belt hij de huisarts met een advies. Het kost een uur per dag, en er bestaat geen vergoeding voor volgens het landelijke vergoedingensysteem. „Je steekt er heel veel tijd in, maar uiteindelijk is de patiënt niet in het ziekenhuis gezien. Dus is het niet declarabel.”

Toch zijn de artsen blij met de nieuwe werkwijze. Voorheen ging elke niet-spoedeisende patiënt op de wachtlijst. „Die groeide en groeide. We zaten zelfs op een jaar, anderhalf jaar wachttijd”, zegt Luijten. „Dat gaf een unheimisch gevoel. Misten we ernstige dingen? Tegelijk had ik soms drie mensen achter elkaar op de poli waarbij ik dacht: dit is helemaal niet nodig geweest.”

In een excelbestandje houdt Luijten de voortgang van de proef bij. „In de eerste negen maanden van dit jaar hebben we tweehonderd verwijzingen afgewezen, na overleg met de huisarts. 1.100 nieuwe patiënten hebben we wel ontvangen.”

Huisartsen kunnen nu ook – in plaats van verwijzen – ervoor kiezen schriftelijk advies te vragen van de specialist: een ‘digitaal adviesconsult’. Bijvoorbeeld met vragen over medicatie: welke medicijnen gaan wel samen, en welke niet? Met deze ingrepen is de wachtlijst drastisch geslonken, tot zes tot acht weken.

‘We kunnen er niet tegenop’

Geweldig, maar niet elke vakgroep redt het met zulke maatregelen, vertelt Berden. De ziekenhuisbestuurder had eerder op de dag een indringend gesprek met oogartsen, wier populatie enorm vergrijst. „Ze waren altijd heel trots op hun korte wachttijd, van een dag of vijf, zes”, zegt hij. „Inmiddels zitten ze op zestig à zeventig dagen. Dat is voor bepaalde oogheelkundige aandoeningen gewoon echt niet goed.”

Eén oogarts kreeg tranen in de ogen bij het gesprek, zegt Berden. „De onmacht, dat raakte mij ook heel erg. Ze weten het gewoon niet meer.”

Verderop op de eerste verdieping zit Charlotte Lardenoije, bij de polikliniek Oogheelkunde. Ook zij zat bij het gesprek met het bestuur. Ze is al twintig jaar oogarts in het ziekenhuis, maar niet eerder voelde ze zich zo machteloos.

De oogartsen kijken óók kritisch naar elke verwijzing van huisartsen, zegt Lardenoije. Soms is er bijvoorbeeld geen oogarts nodig, en kunnen mensen terecht bij een optometrist (een hbo-geschoolde oogexpert). „We zijn al jaren op allerlei manieren bezig om efficiënter te werken. Maar het aantal patiënten stijgt zo hard – we kunnen er niet tegenop.”

Een snelgroeiende groep zijn mensen, vaak ouderen, met de oogaandoening maculadegeneratie. Zij zien recht voor zich een donkere, of vage vlek, die steeds groter wordt. „Kijk eens rond met je handen tien centimeter voor je gezicht. Deze mensen gaan heel slecht zien, met een grote impact op hun sociale leven.”

Lardenoije maakte vijftien jaar geleden mee dat er een nieuw medicijn tegen de aandoening kwam: elke vier tot tien weken een prik in de ogen, vaak jarenlang. Die prikken zijn „geweldig”, zegt Lardenoije, ze remmen de achteruitgang enorm. Maar jaarlijks stijgt het aantal mensen dat haar vakgroep prikt met 14 procent. Dit jaar krijgen al 12.000 patiënten in het ziekenhuis zulke prikken.

Niet alleen door de vergrijzing stijgt het aantal patiënten, ook door welvaartsziekten. Suikerziekte kan de bloedvaten in het oog beschadigen. Deze mensen zijn ook erg geholpen met zulke prikken.

Efficiënter werken, kritischer zijn op de instroom van patiënten – dat helpt allemaal, maar niet genoeg, zegt Lardenoije. De wachtlijst blijft groeien.

Ze zou extra oogartsen willen aannemen, maar dat is niet de bedoeling. Verzekeraars houden het ziekenhuis in contractonderhandelingen namelijk aan landelijke afspraken: dat zij niet meer mogen groeien in het aantal behandelingen dat ze doen en het aantal patiënten dat ze zien. Daarover voert Lardenoije moeilijke gesprekken met de raad van bestuur. „Niet meer groeien, hoe dan? Door de wachttijd nog verder te laten oplopen? Twintig jaar geleden moest je negen maanden wachten op een staaroperatie. De ouderen vielen, ze braken hun heup. Gaan we daarnaar terug?”

De vraag naar zorg is zo groot: een ziekenhuis kán het niet alleen oplossen, zegt Lardenoije. Landelijk zou er veel meer moeten worden gedaan aan preventie. Dáár ligt een kans om de zorg beheersbaar te houden. „Mensen zeggen tegen me: ‘Ik wist dat helemaal niet, dat ik van diabetes blind kon worden.’”

Het zou ook helpen als de politiek zou benoemen dat de zorg in een crisis verkeert en er keuzes gemaakt moeten worden, zegt Lardenoije. Patiënten zijn nu soms moeilijk te overtuigen dat ze net zo goed gezien kunnen worden door een goede optometrist. „Veel mensen weten niet dat de druk zo groot is. Dat we niet mogen groeien. Dat iedereen zich moet afvragen: is mijn bezoek aan de oogarts noodzakelijk? Nu dreigt goede zorg me uit de vingers te glippen. Het doet me pijn, als arts, als mens.”

Steeds mondiger

Pal naast Oogheelkunde ligt de polikliniek Neurologie. Neuroloog Edo Arnoldus gaat net als zijn collega’s kritisch door alle verwijzingen van huisartsen, om te beoordelen wat wel en niet echt nodig is. Hij ziet ook dat patiënten steeds mondiger zijn. „Ze zijn meer consument geworden. Als ze een klacht hebben, nemen ze geen genoegen met de huisarts, maar willen naar de specialist, graag met aanvullend onderzoek. Er moet een rem op komen.”

Arnoldus werkt in een bijzonder vakgebied waarin niks doen soms juist goed is. „Er zijn best veel aandoeningen in de neurologie die vanzelf overgaan. Een hernia in de rug bijvoorbeeld. Ik zeg vaak tegen patiënten: de beste behandeling tegen hernia is een lange wachtlijst. Dan kijken ze even boos, maar dan leg ik uit dat een natuurlijk beloop heel gunstig kan zijn. Een operatie kán op de lange termijn slecht zijn voor de rug.”

Soms krijgt Arnoldus verwijzingen met zinnen als ‘hoofdpijn, graag MRI’. „Soms vragen ze: ‘Waarom gaat u mij nog onderzoeken, ik krijg toch een scan?’ Dat is best frustrerend. Als het spreekuur heel vol is en het uitloopt, is het soms voor de dokter makkelijker om te zeggen: hier, ga maar een scan maken. Maar dat is geen goede gezondheidszorg.”

Arnoldus deelt de mening van de ziekenhuisbaas dat de politiek meer mag uitdragen dat in de gezondheidszorg niet alles meer kan. „Het is misschien een onpopulaire boodschap waarmee je stemmen verliest. Maar voor artsen en patiënten die wel echt specialistische zorg nodig hebben, kunnen ze er veel mee betekenen.”