Helpen leefstijlprogramma’s, waarbij mensen langdurig worden begeleid om gezonder te leven, nu wel of niet? Kun je zo diabetes type 2 voorkomen? Het is een voortdurend debat in de gezondheidszorg. Een nieuwe studie in Nature, op basis van Britse patiëntendossiers, zegt het bewijs te hebben gevonden: leefstijlbegeleiding levert belangrijke gezondheidsverbeteringen op voor mensen die tegen diabetes type 2 aan zitten. Tegelijkertijd is de vraag of nieuwe medicijnen de aanpak van diabetes en overgewicht niet veel makkelijker maken. En of individuele behandeling niet dweilen met de kraan open is zolang de omgeving aan alle kanten tegenwerkt.
Het Verenigd Koninkrijk heeft met meer dan twee miljoen patiënten het grootste leefstijlprogramma ter wereld om te voorkomen dat mensen diabetes type 2 krijgen. Maar het VK is niet het enige land waar de overheid risicogroepen intensieve trainingen aanbiedt om de groei van diabetes type 2 te remmen.
Wereldwijd heeft in 2030 naar schatting 10 procent van de volwassenen diabetes type 2, ook wel ouderdomssuiker genoemd. Het is alleen allang geen ouderdomsziekte meer. Steeds meer jonge mensen worden ziek omdat hun lichaam niet meer goed reageert op insuline, het hormoon dat de bloedsuiker regelt. Door te weinig beweging, overgewicht (buikvet!), ongezond eten, roken en genetische aanleg hebben in Nederland 1,1 miljoen mensen diabetes type 2. Ongeveer net zoveel mensen hebben prediabetes, het voorstadium van de ziekte.
Magere resultaten
Steeds vaker zien artsen kinderen met diabetes type 2, waarschuwde het Diabetes Fonds deze week nog. Volgens kinderarts Erica van den Akker (Erasmus MC) heeft zelfs één op de zeven kinderen prediabetes. Hun bloedsuiker is al ontregeld, ze hebben alleen nog geen symptomen, zoals dorst en vermoeidheid.
Mensen met prediabetes, dat is de groep waar het Britse Diabetes Preventie Programma zich op richt. In Nederland wordt vanaf 1 januari voor iedereen met (pre)diabetes de Gecombineerde Leefstijl Interventie, zoals het hier heet, vergoed uit het basispakket. Het programma Keer Diabetes Om is erop gericht om mensen van hun medicijnen af te helpen met het aanleren van een leefstijl die ze kunnen volhouden.
Hoewel er steeds meer van dit soort leefstijlinterventies zijn, lijken de resultaten mager bij de programma’s die nu nog met name gericht zijn op overgewicht. Iedereen met een BMI hoger dan 25 (de helft van de volwassenen) en een grote buikomvang komt in aanmerking, maar minder dan 75.000 mensen volgden tot dit jaar zo’n Gecombineerde Leefstijl Interventie. Van de 6.000 mensen die in 2020 begonnen met een programma om gezonder eet- en beweeggedrag aan te leren, haakte een kwart binnen een jaar af en voltooide minder dan de helft het hele traject. Gemiddeld verloren deelnemers 3,8 kilo, ofwel 3,5 procent van hun gewicht, en van hun buikomvang, schreef het RIVM dit voorjaar.
Dat soort cijfers, en de ervaringen uit de praktijk van artsen, leiden tot scepsis. Leefstijlinterventie vraagt van mensen het onmogelijke, schreven critici eerder in NRC. „Ingesleten leefgewoontes zijn nauwelijks te veranderen.” Huisartsen die twijfelen aan het effect van leefstijlbegeleiding en weinig tijd hebben, zijn eerder geneigd medicijnen te geven, beschrijven ook de auteurs van de Nature-publicatie. Het is die scepsis waar ze iets tegenin proberen te brengen.
Oorzaak en gevolg
Goed onderzoek naar de effectiviteit van leefstijlprogramma’s is lastig. Patiënten die meedoen aan een experiment in klinische setting, zijn niet representatief voor de gewone bevolking in de echte wereld. Bij onderzoek in de echte wereld is het probleem juist dat er geen controlegroep is. En dan is de vraag: werden de mensen die een programma volgden gezonder door de interventie of waren er andere factoren? Zolang je die niet kunt uitsluiten, valt er over oorzaak en gevolg niets hards te zeggen.
Lees ook Een gezondere leefstijl wérkt, maar bewijs het maar eens
De Amerikaanse en Duitse onderzoekers van de universiteiten van Stanford en Heidelberg wisten dat te omzeilen. Ze kregen toegang tot een enorm databestand van patiëntendossiers en gebruikten de drempel voor deelname aan een leefstijlprogramma om twee groepen te maken. Patiënten met een HbA1c-waarde (een maat voor de bloedsuikerspiegel) net boven de 42 mmol/mol komen wel voor het programma in aanmerking, wie daar net onder zit krijgt geen verwijzing. Zo maakten de onderzoekers een interventiegroep met patiënten die in aanmerking kwamen voor leefstijlbegeleiding en een controlegroep van patiënten die niets kregen.
Dat kon, omdat de bloedsuikerdrempel min of meer arbitrair is, en de groepen vlak boven en onder de drempel zo goed als identiek zijn in belangrijke kenmerken zoals leeftijd, gewicht, doktersbezoek etc. Zo waren eventueel verstorende factoren gelijk verdeeld in beide groepen. Op die manier konden ze, net als in een zogenoemde gerandomiseerde gecontroleerde studie, waarbij de deelnemers willekeurig ingedeeld worden in een interventiegroep en een controlegroep, kijken of verbetering een gevolg was van de behandeling.
Met de dossiers van meer dan twee miljoen patiënten, die ze gemiddeld bijna twee jaar volgden, konden ze laten zien dat de gezondheid verbeterde bij patiënten die in aanmerking kwamen voor het nationale diabetespreventieprogramma van negen maanden. De bloedsuikerspiegel was in deze groep gemiddeld beter onder controle dan in de controlegroep – dat was het duidelijkste effect. Bij mensen boven de drempel die daadwerkelijk werden doorverwezen daalde die met gemiddeld 0,85 mmol/mol. Als ze dan ook nog echt deelnamen ging de waarde gemiddeld nog verder omlaag, met 3,0 mmol/mol.
LUMCHanno Pijl Je wordt continu de verkeerde kant op gestuurd
Daarnaast verloren de mensen met een verwijzing ook gewicht (3 kilo), verbeterde hun cholesterol en werd hun bloeddruk iets lager. Allemaal ook nog eens gunstig in de strijd tegen hart- en vaatziekten.
Belangrijk: bijna niemand die naar de leefstijlinterventie werd verwezen kreeg diabetesmedicatie, dus daar lag het niet aan. Een hogere sociaal-economische status speelde ook geen rol. Opmerkelijk, omdat vaak klinkt dat lager opgeleiden minder succesvol zijn in gedragsverandering.
De bevindingen zijn goed nieuws voor de pleitbezorgers van leefstijlgeneeskunde. „De onderzoekers laten overtuigend zien, met data uit de echte wereld, dat dit programma een effectieve interventie is om diabetes te voorkomen”, zegt Hanno Pijl, hoogleraar diabetologie in het Leids Universitair Medisch Centrum. Pijl is in Nederland voortrekker op het gebied van leefstijlgeneeskunde. „De uitkomsten bevestigen conventionele studies, waarop terecht veel kritiek is, omdat ze kijken naar een interventiegroep die kiest voor een leefstijlprogramma en een controlegroep die daar juist niet aan wil meedoen. Daar zit altijd bias in.”
Duidelijke drempelwaarde
Dat geldt ook voor een programma als Keer Diabetes Om. „We weten dat deelnemers na twee jaar minder medicijnen gebruiken. Maar ook daar geldt: er is eigenlijk geen goede controlegroep om causaliteit te bewijzen.” De studie in Nature is in Nederland om praktische redenen niet te herhalen. „We hebben in Nederland geen behandelrichtlijn voor prediabetes met een duidelijke drempelwaarde zoals in het Verenigd Koninkrijk.”
Pijl twijfelt niet aan de uitkomsten. De resultaten zijn in lijn met eerdere studies. Maar hij vraagt zich wel af of het positieve effect op lange termijn aanhoudt. Hij weet uit ervaring dat de meerderheid een leefstijlprogramma niet afmaakt en gedragsverandering niet volhoudt. „De achilleshiel is dat het in onze samenleving, met overal ongezond aanbod, bijna niet te doen is. Je wordt continu de verkeerde kant op gestuurd.”
Maar dat de effecten klein zijn en misschien nog kleiner worden met de tijd, vindt Pijl geen reden om te stoppen met leefstijlprogramma’s. „We vergeten nog weleens dat mensen met medicijnen, waarvan het effect veel makkelijker bewezen kan worden, in de praktijk ook vaak stoppen. En als je geen leefstijlbegeleiding meer aanbiedt, ontneem je de mensen die het wél volhouden de kans op een goede gezondheid.”
Erasmus MCFrank van Lenthe Het laat maar weer eens zien dat er niet één oplossing is
Bovendien: zijn de effecten wel zo klein? Het hangt ervan hoe je kijkt. Hoogleraar Frank van Lenthe (Erasmus MC) beziet de Nature-studie met een epidemiologische blik. „De daling met 0,85 mmol/mol is het effect van het verwijzen van patiënten, ongeacht of ze de interventie afmaakten. Voor een individuele patiënt maakt 0,85 mmol/mol nauwelijks verschil, maar op populatieniveau kan het toch een belangrijke bijdrage leveren. Die conclusie sluit aan bij ander onderzoek, zoals naar de effecten van btw-verlaging op groente en fruit. En het laat maar weer eens zien dat er niet één oplossing is, maar dat je met een pakket aan interventies voor de hele bevolking wel degelijk gezondheidswinst kunt halen.”
Hoewel het weinig bemoedigend lijkt dat zo weinig mensen die in aanmerking kwamen ook echt deelnamen aan het Britse preventieprogramma, kun je ook hier twee kanten op redeneren. Het laat zien dat er meer moet gebeuren om mensen gemotiveerd te krijgen. „Maar ook dat er nog veel winst te halen is”, zegt Van Lenthe. Hoe groter de deelname, hoe groter het effect op bevolkingsniveau. „Belangrijk is wel: als iedereen die in aanmerking komt meedoet, hebben we daar dan de capaciteit voor?”
