Steeds meer zorgverzekeraars schrappen de restitutiepolis. Dat is een polis waarvoor verzekerden een hogere premie betalen en daardoor ook zorg van aanbieders zonder contract met de verzekeraar volledig vergoed krijgen. Met de standaardpolis wordt deze zorg slechts vergoed voor 75 procent van het gemiddelde tarief van gecontracteerde aanbieders.
Drie van de vier grootste verzekeraars – VGZ, CZ en Zilveren Kruis – zetten de restitutiepolis om in een combinatiepolis, door niet-gecontracteerde geestelijke gezondheidszorg en wijkverpleging niet meer volledig te vergoeden. Andere niet-gecontracteerde zorg wordt nog wel volledig vergoed voor verzekerden met een combinatiepolis. VGZ maakte dat besluit vorig jaar al bekend en vergoedt niet-gecontracteerde ggz en wijkverpleging nu voor 90 procent. Afgelopen jaar was er wel nog een overgangsregeling, waarin verzekerden hun behandelingen bij niet-gecontracteerde aanbieders konden afmaken. CZ en Zilveren Kruis vergoeden straks nog 85 procent, maar hanteren in 2024 nog eenzelfde overgangsregeling.
Menzis, ASR en Aevitae behouden de polis in de huidige vorm. „Er is nog behoefte aan voor een deel van onze verzekerden”, zegt Dirk Jan Sloots, financieel directeur van Menzis.
Lees ook Stijging zorgpremies voor 2024 valt mee, met dank aan Integraal Zorgakkoord, zeggen de verzekeraars
Reden voor verzekeraars om niet-gecontracteerde ggz en wijkverpleging uit te sluiten is volgens bestuursvoorzitter van Zilveren Kruis Georgette Fijneman dat de kosten daar „dusdanig opliepen dat het niet meer uit kon”. „Als we ermee doorgaan zou de premie enorm stijgen.” Ook Joep de Groot, bestuursvoorzitter van CZ, zegt dat het volledig vergoeden van aanbieders zonder contract in de ggz en wijkverpleging „gewoon te veel geld” kost. „Bij niet-gecontracteerde zorg zien we dat er per patiënt bovengemiddeld veel zorg wordt verleend waarvoor vaak hoge vergoedingen worden gevraagd.”
Zorgen over wachtlijsten
Het verdwijnen van de restitutiepolis perkt de vrije artsenkeuze in: verzekerden kunnen niet meer kiezen voor een polis waarbij zij álle zorg vergoed krijgen. Daar maakt belangenbehartiger van ggz-patiënten MIND zich zorgen over, omdat er vooral voor gecontracteerde ggz vaak lange wachtlijsten zijn en alternatieven nu duurder worden. Directeur Dienke Bos: „De restitutiepolis was een ontsnapping aan lange wachtlijsten bij aanbieders met een contract.”
Bos verwacht dat die wachtlijsten nu zullen groeien, omdat mensen die voorheen een restitutiepolis hadden daar óók op terechtkomen. „En wachtlijsten resulteren in zorgmijding. Een groot gevaar bij mentale problemen.” Aanbieders zonder contract zijn doorgaans kleiner, zegt zij, en kunnen de administratieve lasten van contractafspraken niet aan. Bovendien stellen verzekeraars vaak voorwaarden waaraan zorgaanbieders niet kunnen voldoen, zoals een minimumomzet van 50.000 euro.
In artikel 13 van de zorgverzekeringswet is het ‘hinderpaalcriterium’ vastgelegd: er mag geen belemmering voor zorg zijn. Dat garandeert een zekere mate van vrije artsenkeuze: zorgverzekeraars moeten alle geregistreerde zorg vergoeden, ook van aanbieders zonder contract. Maar dat hoeft niet tegen het volledige tarief. Doorgaans wordt zorg van niet-gecontracteerde aanbieders voor 75 procent vergoed, behalve dus bij een restitutiepolis, waarbij alle zorg volledig wordt vergoed.
Volgens Xander Koolman, gezondheidseconoom aan de Vrije Universiteit in Amsterdam, is het onvermijdelijk dat de ggz en wijkzorg niet meer onder een restitutiepolis kunnen vallen. Het idee van artikel 13 en het ‘hinderpaalcriterium’ was dat verzekerden bij niet-gecontracteerde zorg een eigen bijdrage van 25 procent zouden leveren, zegt hij, wat zorg van gecontracteerde aanbieders moest stimuleren. In de meeste sectoren werkte dat: daar wilden aanbieders liever een contract. Dat gold niet in de ggz en de thuiszorg. Koolman: „Daar werd het [artikel] gezien als kans om van de zorgverzekeraar – en dus allerlei voorwaarden voor bijvoorbeeld doelmatigheid en efficiëntie – af te komen.”
Er waren twee manieren om toch patiënten te behouden: de eigen bijdrage van 25 procent kwijtschelden óf patiënten stimuleren een restitutiepolis te nemen. „Vooral dat laatste gebeurde veel. Daardoor ging er een grote patiëntenstroom naar die polis van mensen die veel zorg nodig hebben – want patiënten die weinig zorg gebruiken, kiezen niet voor een duurdere polis. En zo werd de restitutiepolis totaal verlieslatend.”
Ook Koolman ziet dat de route om lange wachtlijsten te omzeilen via een restitutiepolis – „in zorgsectoren waaraan overheid en verzekeraars geen prioriteit willen geven” – nu voor veel verzekerden lijkt te worden afgesneden. „Maar hij had er überhaupt nooit moeten zijn”, zegt Koolman. „Mensen die verzekerde hulp nodig hebben, zouden dat moeten krijgen ongeacht hun polis.”
Vorig jaar stonden er 84.000 mensen op een wachtlijst voor een ggz-behandeling. In 2019 (de meest recente cijfers) werden ruim 82.000 mensen in de ggz behandeld door niet-gecontracteerde zorgverleners, volgens cijfers van zorgkenniscentrum Vektis. Als die niet-gecontracteerde zorg verdwijnt, „verdubbel je in één klap de wachtlijst”, zegt Ger Jager, voorzitter van Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze. Hij verwacht dat de meeste mensen de eigen bijdrage niet kunnen betalen en dus gedwongen zijn gecontracteerde zorg af te nemen.
Mensen moeten verzekerde zorg kunnen krijgen, ongeacht hun polis
Zullen veel van die aanbieders niet gewoon een contract afsluiten met een verzekeraar? Nee, denkt Jager. „Het is heel moeilijk om een contract te krijgen. Veel ggz-aanbieders willen wel, maar krijgen in een standaardmail afwijzing na afwijzing van hen doorgestuurd.” Zorgverzekeraars sturen bijvoorbeeld afwijzingen omdat er al genoeg zorg zou zijn ingekocht, een instelling niet voldoet aan de omzeteisen of te weinig online zorg aanbiedt. De niet-gecontracteerde aanbieders vervullen volgens Jager een belangrijke functie. „Ze vangen het gat op dat ontstaat door te lange wachtlijsten, als verzekeraars niet genoeg aanbieders contracteren.”
Georgette Fijneman van Zilveren Kruis hoopt met de maatregel juist méér aanbieders te contracteren, en hen daar ook toe te stimuleren, vooral in de zwaardere ggz „Daar zien we de langste wachtlijsten, en veel minder aanbieders dan in de lichte ggz. We willen aanbieders stimuleren ook complexe ggz te verlenen en verhogen daarom ook de vergoedingen ervoor. Zo hopen we die wachtlijsten juist te doen afnemen.”
Dat er nu slechts drie zorgverzekeraars mét restitutiepolis overblijven, is zorgwekkend, volgens Koolman. Hij voorziet dat verzekerden die elders een restitutiepolis hadden overstappen naar een van de drie overgebleven verzekeraars. „Dat zijn zware zorggebruikers en dus dure verzekerden. De resterende restitutiepolissen worden daardoor zwaar verlieslatend en zullen waarschijnlijk ook stoppen. Een spiraal des doods.”
Ook Menzis ziet dat risico, zegt Sloots. „Als dat inderdaad gebeurt, zullen we onze beslissing moeten heroverwegen. Het zou kunnen dat de markt ons er uiteindelijk toe dwingt ook met de polis te stoppen.”
